ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIREEn application des mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de Covid19 ...
dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire
Je certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case)
- Déplacements entre le domicile et le lieu d'exercice de l'activité professionnelle ou le lieu d'enseignement et de formation
- Consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être différés
- Consultations et soins des patients atteints d'une affection de longue durée et l'achat de médicaments
- Déplacements pour motif familial impérieux, pour l'assistance aux personnes vulnérables et précaires ou la garde d'enfants
- Déplacements des personnes en situation de handicap et leur accompagnant
- Convocation judiciaire ou administrative
- Participation à des missions d'intérêt général sur demande de l'autorité administrative
- Déplacements liés à des transits pour des déplacements de longues distances
- Déplacements brefs, dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du domicile pour les besoins des animaux de compagnie
Fait à ... le ...
Signature :...
Les personnes souhaitant bénéficier de l'une de ces exceptions doivent se munir s'il y a lieu, lors de leurs déplacements hors de leur domicile, d'un document leur permettant de justifier que le déplacement considéré entre dans le champ de l'une de ces exceptions.